1. 您所在部门*
多级下拉题
2. 姓名_______________*
填空题
3. 自己或家人是否去过湖北?*
单选题
4. 从湖北返回时间(如:2020年1月25日,此题不带*可跳过,下同)__________________
填空题
5. 是否为确诊或疑似患者的密切接触者?*
单选题
6. 春节期间是否曾到国外旅行或探亲?*
单选题
7. 春节期间所在地(仅限国内)
打点-位置对象
已关联地图
8. 是否已返京(或工作所在地城市)*
单选题
9. 返京(或工作所在地城市)的交通方式
多选题
10. 返京(或工作所在地城市)的具体时间(如:2020年1月25日)__________________
填空题
11. 目前身体状况如何?*
多级下拉题
12. 如有发热、咳嗽情况,请填写目前症状和诊断_____________________
填空题
13. 近期是否有紧急项目需要离京(或工作所在地城市)?*
单选题
已关联地图
14. 手机号_____________________ (请再次确认以上信息无误,若需修改可点击返回上一题,若无问题点击下一题后即可直接提交)*
填空题
15. 随行问卷由我院信息中心研发,已开放使用,欢迎各位同事登陆体验,内测版网址http://suixing.wgc360.com/。如在使用过程中有任何问题,可联系13021280435(孔工)进行反馈。___
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